Гиперосмолярная кома – один из видов осложнений при сахарном диабете

Гиперсмолярная (неацидотическая, гипергликемическая, некетонемическая) кома является одним из наиболее тяжелых осложнений сахарного диабета.

В подавляющем большинстве случаев такое состояние развивается у пациентов, страдающих от 2 типа СД в пожилом возрасте.

При этом в 90% случаев одним из факторов, приводящих к такому типу нарушения, является почечная недостаточность.

Главный признак данного осложнения – гиперсмолярность крови на фоне значительных показателей сахара при отсутствии кетоацидоза.

Причины развития

Для развития такого состояния как гиперосмолярная кома при диабете сахарном имеются собственные предпосылки.

Наибольшее влияние среди таковых оказывают следующие:

1. Стремительная дегидратация (обезвоживание) – может возникать в результате ожоговых поражений, длительного применения средств мочегонного воздействия и нарушений ЖКТ (диарея, рвота).
2. Заниженные концентрации или полное отсутствие инсулина в кровяном русле – может возникать при неверном расчете дозировок ЗГТ или отсутствии таковой.
3. Длительное применение препаратов подавляющих инсулин, чаще это второстепенная гормонзаместительная терапия (глюкокортикостероиды, гормоны половой системы и пр.).
4. Инфекционные поражения организма, которые также приводят к повышению потребностей организма в инсулиновом гормоне.
5. Значительные отклонения от рекомендованного диетического питания и употребление продуктов с повышенным гликемическим индексом (ГИ).

Также повышенная потребность в инсулине может возникать после проведения хирургических операций.

Требуется пройти дополнительное обследование у эндокринолога, который выполнит расчет необходимой терапии в период реабилитации после инвазивного вмешательства.

Патогенез некетонемической комы

Обобщенного патогенеза для гиперосмолярной комы нет. Однако многие специалисты считают, что значительное возрастание концентраций глюкозы в кровяном русле возникают по таким причинам:

• высокие концентрации поступающей в организм глюкозы,
• чрезмерная активность выработки гликогена,
• подавление инсулинового продуцирования,
• значительная дегидратация организма,
• выраженная глюкозо-токсичность.

Существовало мнение, что присутствие заместительного гормона инсулина блокирует процессы липолиза и кетогенеза, при недостаточности концентрации для снижения показателей сахара.

Но, данное предположение чаще отклоняется, так как инсулиновый уровень при некетонемической и кетоацидозной коме находится в сходных пределах.

Согласно иному предположению, гиперосмолярная кома возникает на фоне недостаточности показателей соматотропина и кортизола.

При этом, соотношение уровней инсулинового гормона к глюкагону превышает аналогичное при кетоацидозе.

Симптоматика

Для гиперсмолярной гипергликемической комы характерно длительное развитие – симптомы проявляются постепенно в период от нескольких суток до нескольких недель.

Наблюдаются проявления обезвоживания организма:
пониженные показатели АД,
ослабление тонуса глазных яблок,
сухость и сниженная эластичность кожных покровов.

Из невралгических проявлений выделяют следующие:
повышение или понижение рефлекторной функции,
нарушение восприятия,
онемение конечностей и судороги.

У пациента заметно выражена симптоматика декомпенсированного диабета сахарного:
общая слабость,
снижение активности,
постоянная жажда,
сухость слизистых и кожи,
уменьшение массы,
полиурия.

При проявлении указанной симптоматики и дальнейшем развитии гиперосмолярного типа диабетической комы, наступает состояние, требующее неотложной госпитализации.

В дальнейшем возможно возникновение ряда осложнений, среди который особенно выделяют:

• панкреатические нарушения,
• тромбоз основной части кровеносной системы,
• недостаточность почек и печени,
• эпилепсия.

При наступлении первых симптомов гипергликемической диабетической комы необходимо незамедлительно обратиться в медицинское учреждение для проведения диагностики и своевременной коррекции состояния.

Диагностирование

Определение неацидотической комы требует наличия у пациента соответствующего анамнеза, в котором обязательными пунктами являются:

• СД (чаще 2 тип),
• присутствие части симптомов нарушения,
• соответствующие результаты лабораторных исследований.

Для справки! Приблизительно в 30% случаев, наступление гиперосмолярной комы у человека становится первым проявлением ранее не диагностированного сахарного диабета.

При гиперосмолярном состоянии выявляются такие результаты лабораторных анализов:

• гипергликемия с показателями 30-110ммоль/л,
• превышение осмолярности плазмы – 350ммос/кг и выше,
• завышение концентрации натриевых соединений,
• отсутствие признаков ацидоза и кетоновых тел,
• высокие показатели азота в кровяном русле,
• лейкоцитоз.

Обязательной частью диагностики является ЭКГ – позволяет выявить аритмию и признаки недостатка калия.

Дифференцирование

Гиперосмолярный тип комы при диабете необходимо дифференцировать, так как симптоматические признаки соответствуют обычной гипергликемической коме и кетоацидозной.

Также у пациентов пожилого возраста такой симптоматикой обладает нарушение кровообращения головного мозга.

Терапия

Лечение состояния гиперосмолярной комы требует обязательной госпитализации в реанимационном отделении.

Когда диагноз уже подтвержден, контролирование состояния пациента становиться обязательным пунктом, который включает отслеживание таких показателей:

• концентрация глюкозы экспресс тестом (1 раз/час),
• анализ на кетоновые тела (2 раза/сутки),
• выделение калия и натрия (3-4 раза/сутки),
• определение кислотно-щелочного баланса (2-3 раза/сутки),
• проверка диуреза до устранения симптомов обезвоживания (1 раз/час),
• рентгенографическое исследование легочной системы (по необходимости),
• общий анализ крови и мочи (2-3 раза в неделю),
• электрокардиограмма (постоянный контроль),
• АД, частота сердечного ритма и температура тела (1 раз/2 часа).

В зависимости от тяжести состояния, пациенту может потребоваться:

• катеризация мочевого пузыря,
• аппарат искусственного дыхания,
• внутривенное питание,
• катеризация кровеносной системы.

Основными направленностями лечения гиперсмолярной комы, как и при других типах диабетических ком, являются снижение концентраций сахара в кровяном русле, восстановление водного баланса и корректирование кислотно-щелочного уровня.

Восстановление водного уровня (регидратация)

Для восстановления водного уровня и нормальных показателей кислотно-щелочного баланса у пациента обязательным является использование капельниц внутривенного введения (хлорид натрия 0,9% либо 0,45%), количество определяется в зависимости от показаний.

При этом концентрация натриевых солей в растворе определяется по показателям лабораторных анализов.

Если показатели положительно заряженного натрия превышают 165 мэкв/л использование солевого раствора полностью противопоказано – необходимо применять раствор глюкозы (декстроза 5%).

В случае верно подобранных дозировок и типа раствора, восстановление водного баланса приводит к нормализации концентраций глюкозы.

Инсулинотерапия

В процессе интенсивной терапии необходимо проводить ЗГТ уровня инсулина посредством применения препаратов кратковременного воздействия.

Введения производя совместно с раствором натрия или декстрозы – в зависимости от направленности терапии.

Дозировка инсулина должна соответствовать 0,05-0,1 ЕД/кг/ч, с учетом необходимости контроля снижения гликемического уровня – до 10 мосм/кг в течение часа.

Если у пациента проявляются изменения в сторону кетоацидозной комы, лечение корректируется в соответствии с нормами терапии кетоацидоза.

Результат эффективной терапии

Если госпитализация была произведена своевременно и методика лечения максимально соответствовала состоянию пациента, то наблюдается такая положительная динамика:

• пациент приходит в сознание,
• спадают симптомы гипергликемии,
• нормализуются показатели электролитного баланса,
• восстанавливается норма глюкозы и осмолярности.

При такой динамике врач может перевести пациента в обычную палату и скорректировать терапевтическое воздействие на восстановление нормального состояния.

Если гипергликемическая кома являлась первичным признаком диабета, обязательно назначение соответствующего лечения.

Возможные медицинские нарушения

При реанимационных действиях возможны следующие врачебные ошибки и несоответствующие состоянию пациента назначения:

1. Ускоренная регидратация со стремительным понижением глюкозы.

Это может приводить к ускоренному снижению степени осмолярности крови и возможному отеку ГМ, что чаще всего возникает в детском возрасте.

2. Стремительное понижение показателей глюкозы способно приводить к усугублению олигурии и артериальной гипотонии, по причине перехода жидкости во внутриклеточное пространство.
3. В случае присутствия сопутствующих нарушений или пожилого возраста пациента возможно возникновение отека легких и декомпенсации недостаточности сердца.
4. Применение препаратов содержащих фосфаты, при наличии в анамнезе почечной недостаточности, является противопоказанным.
5. Препараты, содержащие в составе калиевые соединения, у пациентов, страдающих от олигурии или анурии, способны привести к гиперкалиемии и летальному исходу впоследствии.

Однако возникновение таких нарушений зачастую является следствием отсутствия карты пациента или ошибочных результатов лабораторных исследований.

Прогноз

Прогнозирование результата гиперсомолярной диабетической комы в первую очередь зависит от таких факторов:

• своевременности обращения в медучреждение,
• эффективности примененной терапии,
• присутствия второстепенных патологий,
• наличия осложнений.

При наличии тяжелых сопутствующих патологий в анамнезе выживаемость пациентов порядка 40-50%.