Все о тромбоэмболии легочной артерии. Как оказать неотложную помощь больному?

Заболевания легких представляют собой одну из самых больших угроз для здоровья человечества. Даже значительное развитие медицины и изобретение большого количества лекарств не смогли изменить ситуацию с легочными заболеваниями.

Большинство из таких болезней могут привести к потере трудоспособности, инвалидности и даже преждевременной смерти. Одним из опасных заболеваний считается тромбоэмболия легочной артерии – тяжелое состояние с высоким уровнем летальности.

Описание и механизм развития заболевания

Патогенез или последовательность возникновения и развития болезни такова: тромбы обычно образуются в результате операций, различных травм или отсутствия движений в течение длительного времени, после которого сгущается кровь, происходит повреждение сосудов и замедляется ток крови. Они могут возникать в венах ног, таза или в нижней полой вене, иногда могут наблюдаться в венах рук или правых камерах сердца.

Эмболия или тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляет собой внезапную закупорку эмболом (embolos   с греч. – клин, затычка) ветвей артерии, снабжающей кровью легкие. ТЭЛА – это относительно распространенное заболевание, оно встречается с частотой примерно 1 случай на 1000 человек.

Чаще всего болезнь поражает пожилых людей, при этом преобладают пациенты женского пола по причине физиологических изменений в кровообращении.

Эмбол по своей сути – это образование, чаще всего сгусток крови, циркулирующий в крови и не встречающийся в нормальных условиях организма. Именно это образование способно вызвать закупорку кровеносных сосудов. Кроме того, в качестве эмбола могут выступать:

1. Инородное тело, которое может попасть в кровь при травме или огнестрельном ранении.
2. Костный мозг.
3. Жир, который может случайно попасть в кровь в ходе проведения медицинских манипуляций путем внутримышечного введения масляных растворов.
4. Воздух и другие газы, которые могут попасть в кровь при открытых операциях на сердце.
5. Часть околоплодных вод у беременных женщин.
6. Фрагмент разросшейся опухоли.
7. Разные виды паразитов и микроорганизмов.

В результате возникновения ТЭЛА происходит нарушение кровотока, вследствие чего организм испытывает кислородное голодание, увеличивается частота дыхания и происходит сужение просвета бронхов.

Последствия заболевания зависят от размеров эмбола и от величины сосуда, в котором он возник.

Если эмболы достаточно крупные, то перекрывается кровоснабжение какой-либо доли легкого, одного или двух легких, а это в свою очередь может привести к развитию гипоксии и резкого повышения давления в легких. При обнаружении небольших по размеру эмболов может произойти инфаркт легкого или инфарктная пневмония.

Причины возникновения

Основу тромбоэмболии легочной артерии составляет образование тромбов, которому способствуют 3 основные причины:

• Нарушение кровообращения.
• Повреждение стенок сосудов.
• Нарушение процесса растворения кровяных сгустков и повышенная свертываемость крови.

К другим причинам развития ТЭЛА относятся:

• Тромбоз нижней полой вены с ее притоками.
• Некоторые сердечно-сосудистые заболевания.
• Онкологические образования в легких, желудке и поджелудочной железе.
• Генерализованный септический синдром.
• Тромбофлебит.
• Антифосфолипидный синдром.

Факторы риска

Среди факторов риска возникновения такой патологии, как ТЭЛА, можно перечислить следующие:

• Варикозное расширение вен.
• Тромбофлебит.
• Инфекционный эндокардит.
• Повышенное количество холестерина в крови.
• Ревматизм.
• Сахарный диабет.
• Мерцательная аритмия.
• Гипертония.
• Пожилой возраст.
• Некоторые виды наследственных заболеваний.
• Применение оральных контрацептивов.
• Хирургические операции, перенесенные недавно.
• Избыточный вес.
• Курение.
• Разные виды травм.
• Беременность, послеродовой период.

Люди, ведущие малоподвижный образ жизни и занимающиеся сидячей работой, например дальнобойщики или пилоты, также относятся к группе риска.

Классификация

По объему поражения сосудов ТЭЛА может быть:

1. Массивная (кровотока отключено около 50%).
2. Немассивная (поражено около 25% кровотока).
3. Субмассивная (30-50% кровотока отключено).
4. Смертельная (более 75% кровотока отключено).

По остроте развития болезнь бывает:

1. Острая.
2. Подострая.
3. Молниеносная.
4. Хроническая рецидивирующая.

По локализации процесса ТЭЛА бывает:

1. Мелких ветвей легочной артерии.
2. Основных ветвей или главного ствола легочной артерии.
3. Долевых ветвей легочной артерии.

Клиническое течение болезни

В большинстве случаев ТЭЛА характеризуется внезапным началом, внешние признаки могут включать в себя одышку, боль в груди, сухой кашель, реже проявляется кровохарканье и обмороки. Клинические проявления болезни могут включать:

• сердечную недостаточность,
• инфаркт легкого,
• легочную гипертензию,
• некоторые рефлекторные нарушения.

В большинстве случаев на обследовании на ЭКГ характерны признаки перегрузки правых отделов сердца. Следует отметить, что у 20% пациентов с ТЭЛА на ЭКГ никаких изменений не наблюдается, поэтому следует использовать дополнительные методы диагностики.

При отсутствии лечения ТЭЛА смертность составляет около 25-30%, при адекватном лечении антикоагулянтами данный показатель уменьшается на 5-8%. У пациентов со смертельной группой ТЭЛА смерть наступает после первого часа обнаружения болезни и ее признаков.

Симптомы и признаки

Зачастую тромбоэмболия легочной артерии может никак себя не проявлять, что весьма затрудняет диагностику заболевания, но может и развиваться стремительно, приводя к ускоренному развитию острой сердечной недостаточности. К основным признакам тромбоэмболии легочной артерии относятся:

• Боль в груди.
• Одышка.
• Отхаркивание кровью.
• Хрипы в области грудной клетки.
• Постоянное повышение температуры.
• Синюшность кожных покровов и слизистых оболочек.
• Потери сознания, возникающие вследствие острой сердечной недостаточности.
• Ухудшение кровообращения, которое приводит к недостатку кровоснабжения жизненно важных органов.
• Падение кровяного давления.

В зависимости от преобладания или сочетания перечисленных симптомов различают несколько видов синдромов, характеризующих классический вариант протекания болезни:

1. Легочно-плевральный синдром, для которого характерны глухие хрипы, боли в груди, одышка по причине острой дыхательной недостаточности, сухой или влажный кашель.
2. Кардиальный или сердчено-сосудистый синдром, при котором беспокоят дискомфорт и боли за грудиной, возможно резкое падение давления, тахикардия, потери сознания и даже коллапс.
3. Церебральный синдром, для которого характерны паралич руки и ноги с одной стороны туловища, судороги, обмороки.
4. Иммунологический синдром, при котором возникает плеврит, пульмонит, сифилитическая кожная сыпь.

Кроме того, различают абдоминальный синдром с характерными болями в области печени и лихорадочный синдром с сопутствующими воспалительными процессами в легких и плевре.

При поражении мелких ветвей

Поражение ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии также называют немассивной тромбоэмболией, так как для нее характерно отключение менее 30% сосудистого русла легких от основного кровотока. При таком заболевании не наблюдается никаких отклонений в работе правого желудочка, артериальное давление не снижается гемодинамика относительно стабильна, однако у пациента может отмечаться одышка.

У пациентов с таким диагнозом обычно хороший прогноз при соблюдении условия своевременного проведения антикоагулянтной терапии или имплантации фильтра в просвет нижней полой вены. Такие меры способствуют предупреждению повторного поражения вен легочной артерии.

Неотложная помощь: алгоритм действий в первую очередь

В первую очередь при обнаружении признаков заболевания необходимо вызвать скорую помощь. До приезда врача и того момента, когда больной транспортируется в лечебное учреждение, необходимо выполнить следующие действия:

1. Помочь больному занять сидячее положение или уложить с высоко поднятой головой.
2. Обеспечить доступ свежего воздуха, снять тесную одежду, также рекомендуется снять зубные протезы.
3. Обеспечить пациенту полный покой, но не оставлять одного, не давать еду и жидкость.
4. При нестерпимой боли возможно применение обезболивающих средств, например 1%-ного морфина, разведенного в 20%-ном растворе натрия хлорида.
5. При ярко выраженных симптомах ТЭЛА необходимо незамедлительно начать антикоагулянтную терапию, например назначаются низкомолекулярные гепарины, однако при кровотечениях такая терапия противопоказана.
6. Также необходимо снять ЭКГ и провести пульсоксиметрию.
7. Одним из методов неотложной помощи может стать искусственная вентиляция легких.
8. В большинстве случаев может потребоваться оперативное вмешательство.

Диагностика

При подозрении у пациента ТЭЛА необходимо своевременно обследоваться. Диагностировать ТЭЛА довольно сложно из-за ее неспецифических симптомов. Диагноз тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) устанавливается на основе внешних симптомов, описанных выше, изучения врачом истории болезни пациента и результатов лабораторно-инструментальных методов обследования.

Данные методы направлены на установление местонахождения закупорки в сосудах легкого, оценку степени нарушений кровообращения, а также определение причин возникновения заболевания. Все обследования и манипуляции проводятся в специально оборудованных помещениях сосудистых отделений медицинских учреждений.

Основными методами диагностики ТЭЛА считаются общий и биохимический анализ крови, компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование области грудной клетки и нижних конечностей, электрокардиография и другие.

Кроме того, может проводиться коагулограмма, изучение газового состава крови, сцинтиграфия легких, контрастная флебография и другие.

Лечение

Рассмотрим, как нужно лечить пациента с ТЭЛА. Лечение тромбоэмболии легочной артерии заключается в спасении жизни пациента и восстановлении у него нормального кровотока. Пациента с таким диагнозом необходимо госпитализировать в отделение реанимации, где проводится тщательное изучение истории болезни и при необходимости проводится операция по удалению эмбола.

До этой операции необходимо поддерживать работу легких и сердечно-сосудистой системы пациента путем искусственной вентиляции легких и кислородной терапии, иногда может потребоваться применение обезболивающих препаратов.

В некоторых случаях возникает необходимость применения антикоагулянтов – препаратов, воздействие которых на организм снижает свертываемость крови. Такие препараты продолжают вводить даже после удаления эмбола, в зависимости от размеров тромба и состояния пациента лечение ими может продолжаться от 2 до 6 месяцев. Бывают случаи, когда после определенной терапии эмбол рассасывается самостоятельно.

Профилактика

У большинства пациентов, перенесших тромбоэмболию легочной артерии, существует опасность повторного развития болезни. Поэтому данный недуг легче предупредить, чем допустить его рецидив, который зачастую считается потенциальной угрозой для жизни. Необходимо учитывать основные национальные рекомендациями по профилактике заболевания:

• Основным методом предупреждения развития тромбоэмболии легочной артерии считается ведение правильного образа жизни, соблюдение диеты, правил питания и поддержание в норме веса тела.
• Избегание травм и своевременное лечение инфекционных заболеваний также считается эффективным методом профилактики болезни.
• Для людей, склонных к образованию тромбов, рекомендуется ношение компрессионных чулок, эластичное бинтование ног и прием антикоагулянтных препаратов. Данные средства препятствуют образованию тромбов и ускоряют кровообращение.
• Для людей, ведущих сидячий образ жизни, рекомендуется хотя бы раз в час вставать, ходить и разминать ноги.
• Во время длительных авиаперелетов рекомендуется выпивать как можно больше воды и избегать приема алкоголя.
• Основной рекомендацией для людей потенциальной группы риска является регулярное проведение лечебной гимнастики.

Последствия и прогноз жизни

Даже при успешном лечении ТЭЛА не проходит бесследно, основным осложнением после нее может стать хроническая легочная гипертензия. Она характеризуется первоначальным повышением, а затем стабильным понижением давления в легочной артерии.

Часто этот признак путают с основной болезнью и ставят неправильный диагноз, что может привести к летальному исходу. Острая форма болезни может спровоцировать остановку сердца, но при срабатывании компенсаторных механизмов пациент умирает не сразу, прогноз зависит от грамотности лечения.

Кроме того, в зависимости от объема эмболии и индивидуальных особенностей сердчено-сосудистой системы пациента ТЭЛА может привести к следующим последствиям:

1. Нарушение функций легких, которое в свою очередь приводит к понижению содержания кислорода в легких и ухудшению газообмена.
2. Увеличение нагрузки правого и уменьшение наполнения левого желудочка, что может привести к гипотензии, ухудшению основного кровотока, повреждению миокарда, а впоследствии может стать и причиной смерти.

Такие осложнения могут различаться у пожилых и молодых пациентов, в частности у более молодых и здоровых лиц могут возникать лишь незначительные клинические проявления. В редких случаях даже при соответствующем лечении тромбы могут не растворяться, что приводит к развитию хронической тромбоэмболической легочной гипертензии.

Основной опасностью при развитии тромбоэмболии легочной артерии является то, что она может никак себя не проявлять. Поэтому необходимо регулярно проводить обследование у врача, попутно сдавая необходимые анализы. Кроме того, важно вести правильный образ, бороться с лишним весом и выполнять все рекомендации врача. При отсутствии грамотного лечения болезнь может быстро прогрессировать и привести к смертельному исходу.